Überprüfung der Rechtskonformität im Fall FA / AOK Bayern (Auditbericht Kurzfassung)

1️⃣ Auditgegenstand

Gutachten Dr. Engeland (02.02.2017)

  • Auftraggeber: AOK Bayern (Krankenkasse).
  • Anlass: MDK-Gutachten zur Prüfung der Arbeitsunfähigkeit und Reha-Bedürftigkeit.
  • Besonderheiten:
    • Selektive Aktenwürdigung (Ignorieren von ME/CFS-Verdacht, Fibromyalgie-Diagnose, PTED-Kontext).
    • Falsche Beurteilung der Reha-Notwendigkeit (Ablehnung trotz Empfehlung der behandelnden Ärzte).
    • Verletzung des rechtlichen Gehörs (Keine Einbeziehung aktueller psychotherapeutischer Berichte).

2️⃣ Wesentliche Feststellungen

  • Selektive Aktenwürdigung (NIO: ME/CFS, FMS, PTED ignoriert).
  • Falsche Beurteilung der Reha-Notwendigkeit (NIO: Ablehnung trotz Suizidgedanken und Therapieresistenz).
  • Verletzung des rechtlichen Gehörs (NIO: Keine Berücksichtigung von Patientenäußerungen).
  • Willkürliche Ablehnung (NIO: Trotz Empfehlung der behandelnden Ärzte).

3️⃣ Rechtsverstöße

  • § 275 SGB V (unvollständige Aktenwürdigung).
  • § 51 SGB V (falsche Reha-Empfehlung).
  • VersMedV (ignorierte GdB/GdS-Vorgaben bei ME/CFS, FMS).

4️⃣ Gesamtbeurteilung: NIO

  • Rechtskonformität: NIO (Verstöße gegen § 275 SGB V, § 51 SGB V, VersMedV).
  • Medizinische Plausibilität: NIO (Ignorieren von ME/CFS, FMS, PTED, Therapieresistenz).
  • Systemische Mängel: NIO (Willkür, Voreingenommenheit, strukturelle Benachteiligung).

5️⃣ Folgen für FA

  • Verzögerung notwendiger Reha-Maßnahmen (seit 2016).
  • Psychische Belastung durch SV-Konflikte (PTED-Verschlimmerung).
  • Finanzielle Nachteile durch verweigerte Leistungen.
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