S10 · AOK – Krankengeld & MDK (2017)
Chronologie der Entscheidungen 2017, Rolle des MDK/MK und Bewertung der Willkürfrage.
Kernaussage
Innerhalb von zwei Monaten traf die AOK Bayern – vertreten durch denselben Abteilungsleiter Krankengeld – zwei gegenteilige Entscheidungen, ohne erkennbare gesundheitliche Besserung. Parallel wurde der MDK als „zwingend“ dargestellt, obwohl er nur beratend tätig ist – die Entscheidungshoheit liegt bei der AOK. Das deutet auf willkürliche und kostengetriebene Steuerung hin.
Merksatz: MDK/MK berät – die AOK entscheidet. Wer das Gegenteil behauptet, verschiebt Verantwortung.
Timeline 2017
02.02.2017
MDK-Gutachten: keine Indikation für akut stationär; Empfehlung Reha
24.02.2017
MDK-Kurzgutachten: Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet/gemindert; §51 SGB V voraussetzungen erfüllt
01.03.2017
AOK-Bescheid nach §51 SGB V: Frist zur Reha-/Teilhabe-Beantragung bis 15.05.2017
April 2017
Einstellung Krankengeld – trotz fehlender Besserung und MDK-Hinweis auf erhebliche Gefährdung
15.04.2025
Staatsanwaltschaft TS: „Prüfen keine Rechtmäßigkeit, außer offensichtlicher Willkürakt“
Faktenkarten
MDK02.02.2017
Gutachten
Akut stationär „nicht plausibel“ – Reha empfohlen
Das Gutachten verneint die akut stationäre Indikation, empfiehlt aber Reha. Die AOK nutzte diese Formulierung später selektiv gegen eine stationäre Behandlung.
Selektive NutzungReha-Empfehlung
MDK24.02.2017
Kurzgutachten
Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet/gemindert
„Mit einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit in absehbarer Zeit nicht zu rechnen. Voraussetzungen §51 SGB V erfüllt.“
§51 SGB VArbeitsfähigkeit nicht absehbar
AOK01.03.2017
Bescheid
Aufforderung Reha-/Teilhabeantrag
Frist bis 15.05.2017 – andernfalls Ruhen des Krankengeldes. Konsistent mit MDK-Kurzgutachten.
FristsetzungRuhen KG
AOKApril 2017
Bescheid
Einstellung Krankengeld
Wenige Wochen nach §51-Bescheid stoppt die AOK die Zahlung – ohne erkennbare medizinische Besserung und entgegen der Einschätzung des MDK (erhebliche Gefährdung).
WiderspruchWillkürverdacht
AOK ↔ MDK/MKStruktur
Zuständigkeit
Wer entscheidet wirklich?
In einem 6-Augen-Gespräch (GSL Starflinger, AL Meindl, Versicherter) wurde behauptet, die AOK müsse zwingend immer den MDK einschalten. Tatsächlich ist der MDK nur beratend (§ 275 SGB V); die Entscheidungshoheit liegt bei der AOK.Konsequenz
Durch die ständige Referenz auf MDK-Voten wird Verantwortung verschoben und für Betroffene Intransparenz geschaffen. Es entsteht der Eindruck einer internen Weisung, Entscheidungen konsequent über den MDK abzusichern.
VerantwortungsverschiebungIntransparenz
VersorgungEnde 2016 / 2017
Behandlung
Ambulant nicht verfügbar – stationär abgelehnt
Ambulante Psychotherapie war Ende 2016 ausgeschöpft; neue Verordnung nicht in Sicht. Obwohl stationär medizinisch angeraten, nutzte die AOK Formulierungen („ambulant oder stationär“) zur Ablehnung.
VersorgungsengpassFehlsteuerung
StA Traunstein15.04.2025
Einstellung
„Kein offensichtlicher Willkürakt“
Einstellung des Verfahrens mit Hinweis: Entscheidungen anderer Behörden werden nicht auf Rechtmäßigkeit geprüft, außer bei „offensichtlicher Willkür“.
RechtsschutzlückeOffensichtlichkeitshürde
Bewertung: Liegt Willkür vor?
Gegensätzliche AOK-EntscheidungenKeine BesserungSelektive MDK-NutzungVersorgungsengpass ignoriert
Fazit: Die Kombination aus widersprüchlichen Bescheiden, verschobener Verantwortung (MDK) und ignorierten Versorgungsrealitäten spricht für sachfremde Motive (Kostenvermeidung/Abschiebung zur DRV) und begründet den Willkürverdacht.