FA‑W2 · Modul A · Befundlage medizinisch · 2019

Eigenständige Jahreszusammenfassung in Anlehnung an die Struktur 2016/2017/2018. (Nur medizinische Inhalte, keine Rechtsbewertung.)

1) Überblick

2019 zeigt eine Fortschreibung der chronischen orthopädischen Beschwerden (Wirbelsäule, polyarthrotische Gelenke) in Kombination mit einer ausgeprägt chronifizierten psychischen Symptomatik (depressive Episode, Schmerzstörung) sowie Erschöpfung/Fatigue. Zu Jahresbeginn erfolgte eine stationäre Behandlung (Entlassung 08.01.2019). Im Verlauf mehrere fachärztliche Stellungnahmen (Neurologie/Psychiatrie, Orthopädie) und ein tagesklinisches Assessment in der Schmerzmedizin (02.12.2019).

2) Orthopädische Befunde

  • Diagnoselage: Chronische Dorso‑/Lumbalgien bei Fibromyalgie; Skoliose; Fingergelenkspolyarthrose beidseits; Zustand nach Amputation D II–IV links (Kindheit).
  • Funktion: Belastbarkeit laut fachorthopädischer Bescheinigung (19.03.2019): nur leichte Arbeiten max. 3 bis unter 6 Std./Tag; zusätzliche neuro‑psychische Problematik mindert die Belastbarkeit weiter. (Details siehe Chronologie/Funktionsbild.)
  • Leitbeschwerden: multilokuläre Schmerzen (Wirbelsäule, Schultern, Knie/Hand), Schonhaltung, sekundäre muskuläre Verspannungen.

3) Internistisch/neurologische Befunde

  • Fatigue/Erschöpfung: persistierend; Schlafstörungen (Ein‑/Durchschlafstörung, nicht erholsamer Schlaf). In der Schmerzmedizin 12/2019 wird Fatigue als führend empfunden; körperliche Aktivität im Jahresverlauf rückläufig.
  • Neurologischer Befund (Auszug): keine fokal‑neurologischen Defizite dokumentiert; Tinnitus; Zustand nach LWS‑OP 1993.

4) Psychische Befundlage

  • Chronifizierte depressive Symptomatik mit Antriebsreduktion, innerer Unruhe; Exazerbationen unter Belastungssituationen (Begutachtungen), passagere Suizidgedanken/Distanzierung möglich.
  • Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren; Traumafolgen aus der Kindheit belastend.

5) Funktion & Leistungsbild 2019

  • DRV‑Befundbericht (14.02.2019): über 3 Std./Tag nicht möglich; dauerhafte, deutliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit; Empfehlung Vollberentung aus ärztlicher Sicht.
  • Orthopädie (19.03.2019): nur leichte Tätigkeiten max. 3 bis unter 6 Std./Tag; zusätzliche neuro‑psychische Einschränkungen zu berücksichtigen.
  • Orthopädie (20.08.2019): teilschichtiges Leistungsvermögen für leichte Tätigkeiten (kein Über‑Kopf‑Arbeiten; Wechsel Sitz/Gehen; Stehen > 30 min nicht möglich); in Zusammenschau mit psychischen Begleiterkrankungen ggf. zweifelhaft, ob überhaupt Leistungsvermögen für leichteste Tätigkeiten besteht.

6) Therapie/Medikation (Auszüge)

  • Stationär bis 08.01.2019: u. a. Mirtazapin (bis 30 mg), Pregabalin (200 mg), Amitriptylin bei Bedarf; Dronabinol stationär beendet; antihypertensive Medikation fortgeführt.
  • Schmerzmedizin 02.12.2019: THC‑Tropfen (zuvor); Pregabalin; Mirtazapin; Duloxetin (Aufdosierung im Spätherbst); Bedarfsanalgetika. Empfehlung vorrangig psychosomatische/psychiatrische Weiterbehandlung.

7) Chronologie 2019 (Dokumente & Kernaussagen)

DatumQuelle/DokumentKernaussage (medizinisch)
08.01.2019Entlassungsbrief, kbo‑Inn‑Salzach‑Klinikum (Aufenthalt 18.12.2018–08.01.2019)Diagnosen: rezidivierende depressive Störung, chronische Schmerzstörung (somatisch/psychisch), kombinierte Persönlichkeitsstörung, Z. n. LWS‑OP, Tinnitus, Hypertonie. Verlauf: deutliche depressive Symptomatik; antidepressive Medikation angepasst; Dronabinol abgesetzt; keine akute Suizidalität bei Entlassung.
14.02.2019DRV‑Ärztlicher BefundberichtDiagnosen wie oben; funktionell <= 3 Std./Tag; nachhaltige Leistungsminderung; Empfehlung Vollberentung aus ärztlicher Sicht.
19.03.2019Fachorthopädische BescheinigungMultilokuläre Schmerzsymptomatik; nur leichte Tätigkeiten max. 3–<6 Std./Tag; neuro‑psychische Zusatzproblematik reduziert Belastbarkeit weiter.
02.05.2019Nervenärztliche StellungnahmeSchwere, chronifizierte depressive Symptomatik; krisenhafte Zuspitzung 12/2018; anhaltend deutlich reduzierte Belastbarkeit; mehrfach unabhängige Bestätigung der Schwere.
20.08.2019Orthopädisches AttestTeilschichtiges Leistungsbild (leicht, ohne Über‑Kopf, Wechsel Sitz/Gehen, Stehen >30 min nicht möglich); in Zusammenschau psychisch evtl. kein Leistungsvermögen selbst für leichteste Tätigkeiten.
02.12.2019Tagesklinisches Assessment, SchmerzmedizinDiagnosen u. a. Somatoforme/chronische Schmerzstörung, Fibromyalgie‑Syndrom, Fatigue‑Syndrom; führende Erschöpfung; Empfehlung psychosomatische/psychiatrische Behandlung vor schmerztherapeutischer Tagesklinik.

8) Zusammenfassung 2019

2019 bestätigt die chronische Multimorbidität aus orthopädischen, schmerzmedizinischen und psychischen Befunden. Mehrere unabhängige Fachberichte zeigen ein deutlich eingeschränktes Leistungsbild (häufig ≤ 3 Std./Tag; teilschichtig leichte Tätigkeiten unter strengen Auflagen). Fatigue/Erschöpfung und Schlafstörungen gewinnen klinisch an Gewicht. Schwerpunkt der Empfehlungen: Priorisierung einer psychosomatisch‑psychiatrischen Stabilisierung, parallel symptomorientierte Schmerz‑ und Schlaftherapie.

Stand: 2019 · erstellt am 07.09.2025

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