FA‑W2 · Modul A · Befundlage medizinisch · 2021

Eigenständige Jahreszusammenfassung in Anlehnung an die Struktur 2016–2020. (Nur medizinische Inhalte, keine Rechtsbewertung.)

1) Überblick

2021 bestätigt die aus den Vorjahren bekannte Multimorbidität (rezidivierende Depression, chronische Schmerzstörung/Fibromyalgie, CFS, Insomnie). Jahresauftakt mit stationärem Aufenthalt (10.12.2020–20.01.2021), danach ambulante Fortführung und fachärztliche Abklärung (Rheumatologie). Im psychotherapeutischen Bereich gilt der Patient als „austherapiert“; funktionell bleibt die Belastbarkeit deutlich unter 3 Stunden/Tag.

2) Orthopädische / somatische Befunde

  • Chronische Schmerzstörung vom Typ Fibromyalgie, polytopes Schmerzgeschehen; Symptomschwere-Score 11/12.
  • Wirbelsäule: degenerative Veränderungen; Z. n. LWS‑OP 1993.
  • Bekannte traumatische Amputation Finger II–IV links (Kindheit).
  • Rheumatologisch: kein Nachweis einer entzündlich‑rheumatischen Systemerkrankung.
  • Hypertonie; BMI ~24,8 kg/m² (76 kg/1,75 m).

3) Internistisch / neurologische Befunde

  • Chronisches Müdigkeitssyndrom (CFS) klinisch führend.
  • Tinnitus aurium.
  • Schlafdiagnostik (Polysomnographien): stark gestörter Schlafablauf mit Arousals; variabler AHI (bis ~17/h) und ausgeprägt reduzierte Schlafeffizienz (~40 %).
  • Keine neuen fokal‑neurologischen Defizite dokumentiert.

4) Psychische Befundlage

  • Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode (stationär) / ambulanter Verlauf mittelgradig.
  • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung; nichtorganische Schlafstörung.
  • PTBS in der Vorgeschichte; kombinierte/zwanghafte Persönlichkeitszüge.
  • Symptomatik: Antriebshemmung, Grübeln, innere Unruhe, soziale Rückzugstendenz, chronische Suizidgedanken (ohne akute Suizidalität), kognitive Einschränkungen.
  • Psychotherapie 2017–2021 (60 Std. Verhaltenstherapie): therapeutisch ausgeschöpft („austherapiert“), Symptomatik chronisch.

5) Funktion & Leistungsbild 2021

  • Belastbarkeit weiterhin deutlich < 3 Std./Tag; EU‑Rente aus fachlicher Sicht zu verlängern (3 Jahre).
  • Leistungslimitierung primär durch Kombination aus Depression, Schmerzstörung, Fatigue und Insomnie.

6) Therapie / Medikation 2021

  • Stationär: Escitalopram bis 10 mg; Mirtazapin 7,5 mg; Pregabalin; Zopiclon (Bedarf); Candesartan.
  • Ambulant: Mirtazapin 7,5 mg; Dronabinol; Diclofenac bei Bedarf.
  • Empfehlungen: ambulante psychiatrische Weiterbehandlung (inkl. EKG/Labor/Spiegel), mittelfristiges Absetzen von Pregabalin; schlafmedizinische Weiterabklärung; psychosomatisch‑psychotherapeutische Maßnahmen.

7) Chronologie 2021 (Auszug)

DatumQuelle/DokumentKernaussage (medizinisch)
10.12.2020 – 20.01.2021Bezirksklinikum Regensburg (psychiatrisch/psychosomatisch)Schwere depressive Episode; Polysomnographie stark auffällig (Arousals, AHI bis ~17/h); stationär leichte Stabilisierung; Empfehlung Verlängerung EU‑Rente; Belastbarkeit < 3 Std./Tag.
10.06.2021Abschlussbericht Psychotherapie (Dr. Niedermeier)60 Std. VT; multimorbides Bild (Depression, CFS, FMS, Schmerz, Insomnie); Patient im psychotherapeutischen Setting „austherapiert“; Symptomatik bleibt chronisch.
21.06.2021Rheumatologie (PD Dr. Feuchtenberger)Kein Hinweis auf entzündliche Systemerkrankung; Fibromyalgie mit hohem Symptomscore (11/12); CFS vordergründig; Empfehlung konsequente Schmerz‑/Psychotherapie, ambulant.

8) Zusammenfassung 2021

Die Befundlage 2021 bestätigt die chronische Multimorbidität mit dominanter depressiver Symptomatik, anhaltender Schmerzstörung/Fibromyalgie, CFS und Insomnie. Stationär gelang eine partielle Stabilisierung, ambulant gilt die Psychotherapie als ausgeschöpft. Rheumatologisch keine entzündliche Genese; Schwerpunkt bleibt somatoform‑schmerzmedizinisch. Funktionell ist weiterhin von einer Belastbarkeit < 3 Std./Tag auszugehen; die Verlängerung der EU‑Rente wird fachlich unterstützt.

Stand: 2021 · erstellt am 07.09.2025

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